CT Simulation Free 放射治疗
常规放疗流程中都需要做CT模拟定位获取相应的影像，来辅助后续靶区勾画、计划设计、剂量验证等工作（Facilitates the long multi-disciplinary process)，这些工作短的需要几小时（紧急姑息治疗）到几天/周（更加复杂的病例）。自适应放疗技术的到来，使得设计一个新方案的时间可以在1小时内。
Varian的HyperSight不仅显示了CT类似的图像质量，成像剂量相对FBCT也有降低。 在之前有很多研究正式了单次姑息性放疗的意义，人们采用患者的诊断CT，直接进行快速治疗。但是有一个问题，就是需要合成CT，合成CT的不确定性很大，一部分原因是形变配准的误差带来的，另外一部分是诊断CT扫描时，患者可能没有肠气的影响，因此HU值不能作为参考值。MRgRT也有类似的问题。
这篇文章作者首先画出了他们建议的新流程（直接基于机载影像进行放疗的流程图），后续基于仿真模体（Sun Nuclear ATOM )扫描图像，然后到计划系统设计（因为计划系统并不识别CBCT，需要用Ｍatlab 软件修改Tag）， 模体里面会有两个CC13的电离室，用于端到端剂量的验证，电离室测量也经过了IROC的审计。
端到端测试结果显示非常高的Gamma通过率（3%/3mm, 2%/2mm, 1%/1mm，分别为100%，99%和94.2%）,作者还使用独立的Logfile回顾分析剂量计算软件验证，通过率也很高。研究团队模拟了Spine SBRT和 前列腺两种部位。
作者认为这样快速的治疗，至少有三方面的获益，首先是放疗中心人力资源的降低；其次是对患者更为友好，减少医院往返次数；第三是可以用于急症的快速缓解。
展望未来，作者希望可以用多个影像生成的计划库，进行快速的选择，这样不用每次都扫描两次（扩展模式）
用IMRT还是VMAT？
作者很好地树立了IMRT和VMAT的区别点——基于临床病例的治疗目的。如果需要在满足临床目标条件下，尽可能快地完成（考虑患者的舒适度），那么VMAT是更好选择（例如，鼻咽癌VMAT治疗要比IMRT快很多，而且可以改善危及器官剂量，降低MU数；如保乳治疗且形状不规则的乳腺癌患者，需要有更均匀的剂量分布，且皮肤剂量需要低；双侧乳腺癌术后，VMAT的剂量分布更均匀，靶区和肺部受量都优于IMRT）。如果需要对特定区域进行精细的剂量控制，那么IMRT更合适（T3/T4或复发的NPC，考虑放射性脑损伤的可能，IMRT可以比VMAT更好低兼顾脑正常组织的剂量；如果乳腺癌患者需要考虑心脏受量，那么IMRT可能更好）。
从目前的趋势看，VMAT能在大部分的病例中取得与IMRT相同甚至更有的剂量分布，再结合更快的治疗效率，不断在更多的病种上得到应用。但是VMAT在质控方面的要求高，部分地区也还没有把VMAT列入收费和医保，在一定程度上限制了VMAT技术的应用速度。
MR Linac的应用前景
Physics World 报道了AAPM 2024年关于MR Linac的进展，主要针对ViewRay、Elekta和Aurora-RT的MR Linac 产品做了总结。 在ViewRay 公司破产之后，James Dempsey成立了ViewRay Systems 来挽救MRIdian，所以基于MRIdian的产品还不断在临床应用中，放疗中很重要的目标是追求最小化肿瘤Margin, 这样可显著改善患者的预后。所以MRIdian A3i在出束时的追踪加上自适应技术，让人们可以进一步缩小Margin, MIRAGE 临床试验证式了2mm的margin 能够比4mm Margin有更低的前列腺癌患者毒副反应，并且提高两年OS.
Elekta 在Unity上也引入了CMM技术（Comprehensive motion monitoring), 能做正交的Cine MR, 可以进行治疗中的校正（根据肿瘤的整体偏移，调整等中心的位置)， 因此Margin也做到了2mm, 另外MR Linac 针对心率失常患者的MEGASTAR研究也在进行中，也有希望通过更小的边界降低毒性。另外一种趋势是降低照射分次（提高单次剂量），这样也有助于患者的流转和医疗成本的大幅降低。
加拿大的Aurora-RT是最近取得FDA和CE的MR Linac 系统，是6MV +0.5T MR的组合，但是独特之处在于MRI既可以与加速器垂直也可以平行设置，平行设置有助于减少类似于Unity的电子回旋效应和电子流效应，并且治疗床是可以移动的。0.5T的场强对于部分扫描序列是更有优势的，比如Aurora RT的 bSSFP序列，在0.5T时对比度噪声CNR是最好的， 而且孔径可以做到110c'm，因此可以在上下左右都可以移动床，意味着可以直接做MR 引导放疗，不必重新做计划，加快了治疗的时间。Aurora RT 也有类似的治疗中肿瘤成像的技术。
基于X射线影像的一些知识点
放疗设备中的影像一般是kV CBCT和EPID，一个是kV探测器，一个是MV探测器，两者是不同的。对于kV来说主导的反应是光电效应——产生次级电子，没有光子，电离激发并回到低能状态就会产生光子，闪烁体中电子与材料（主要是硫氧化钆或碘化铯）反应就是这么产生了可见光子，被非晶硅光电二极管（a-Si Photodiode)探测。MV光子主导的效应主要是康普顿散射，在探测器前面会有一层铜（1mm) 光子与铜会产生电子，电子进入到闪烁体会激发光子，闪烁体产生的可见光被非晶硅材料探测。
非晶硅光电二极管需要被校准，使得不同像素的增益保持一致，而且没有偏移，即Gain & Offset Calibration， 电子信号通过读出电路获取。在校准的时候，Offset Map 被称作Dark Field， Gain Map被称为Flood Field。
图像质量是非常宽泛的概念，需要根据不同的应用场景测量不同的指标，如对比度，噪声水平，MTF, DQE等。几个重要的概念：
MTF是描述空间分辨率的常用指标，表示输出图像的对比度和输入物理的对比度的比例。描述的是当对比度降低到X%时候的线对数。根据IEC规定，一般使用MTF 10%或50%来确定CT系统能达到的最大空间分辨率的，因为对比度低于10%后，观察者判断的误差就会增加，所以规定提供10% MTF的先对数时，应给出详细的扫描和重建参数。
DOE：描述一个探测器对某一空间频率中导出信号的能力，一般也是小于1的值，随着线对数的增加，探测器的导出能力下降。DOE 可以融合空间对比度，探测效率和噪声水平的变量，也可以在不同探测器之间进行对比。
HU值：线性衰减系数的一种变换形式。 HU是能量依赖的，因此不同能量会有不同的HU校准曲线。 影响HU准确性的因素有很多：
- 散射校准误差（包括对患者的、射线源、探测器里本身的散射等）
- 散射校准可能仅校准了某一种准直器设置（HU校准的时候Collimation 是全开的）
- 校准时材料密度的误差
- X射线能量的误差（比如，可能不完全等于120kV)
